特別単価合意書
空欄様式／第 版 作成日： 年 月 日
準備に非常に時間がかかる指導について、塾が理由と対象を事前に説明し、その授業時間と授業料（特別単価）に双方で合意する書類です。合意前は「特別単価合意書（案）」として扱います。
対象となる指導と単価
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 対象生徒／保護者氏名 | |
| 対象となる指導の名称 | |
| 指導の目的 | |
| 指導の内容と範囲 | |
| 特別単価を用いる理由 | |
| 必要な準備（共通・継続指導への分配を踏まえた負担） | |
| 1回の授業時間 | 分 |
| 1回の授業料（特別単価・税込） | 1回 円 |
| 対象期間（開始日・終了日） | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
| 特別に合意した条件 | |
| 共通条件を定める個別受講条件書の版・ID | |
| 適用する共通規約の版／全文リンク |
この書類の位置づけ
保護者が承認した内容・範囲・期間に限り、特別単価を用います。指導方法等の共通条件は、上記の個別受講条件書によります。
この単価を用いる授業は、授業ごとの合意、または必要な場合は「受講計画書」で示します。内容・特別単価・期間を変更する場合は新しい特別単価合意書への承認が必要です。詳細は適用する共通規約によります（第5条・第7条・第9条・第10条・第22条）。
双方の合意の記録
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 合意した版・書類ID | |
| 保護者氏名／意思表示の日時・方法 | |
| 塾の担当者／意思表示の日時・方法 | |
| 記録者／記録日時・控えの交付方法 |
ステップワイズ個別指導 代表：麦倉優輔
埼玉県越谷市袋山1319-9 080-6259-3025 mugilives@gmail.com